DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN Pilang 1
Jantran, Pilang, Kecamatan Masaran, Kabupaten Sragen, Prov. Jawa Tengah
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Cantika Berlin Permata Sari
Perempuan
Sragen
2018-01-10
3314035001180001
Islam
Jantran Rt 025 Rw 005 Pilang
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Novus Cikal Agung Saputro
Ulha Emalena Kusumarastri
Jantran Rt 025 Rw 005 Pilang
Jantran Rt 025 Rw 005 Pilang
081575134005
081575134005
Wiraswasta
Wiraswasta
SD Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
